ASUHAN KEBIDANAN MASA NIFAS NORMAL
I. PENGKAJIAN
DATA SUBJEKTIF No. Reg. :
Tgl. Masuk :
Nama : Ny. S Ny S Nama : Tn. I
Umur : 25 tahun Umur : 30 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Suku bangsa : Jawa Suku bangsa : Sumatra
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Karyawan
Alamat rumah : Condet bale kmb Alamat rumah : Condet bale kmb
No. HP. : 081210140239 No. HP. :081376073739
Anamnesa dilakukan pd tanggal 23 Februari 2010 pukul 07.00 WIB, Lokasi BPS
Keluhan Utama
· Ibu mengatakan mulas tiap kali menyusui bayi
· Ibu mengatakan sakit pada daerah vagina karena terdapat luka jahitan
· Ibu mengatkaan lelah karena belum dapat beristirahat dengan baik, setelah tersalin.
I. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan yang lalu
Penyakit yg pernah di derita : Tidak ada
b. Riwayat Penyakit menular / keturunan
- Diabetes mellitus : tidak ada
- Tipoid : tidak ada
- Hepatitis : tidak ada
- Hipertensi : tidak ada
- Penyakit jantung koroner : tidak ada
- TBC : tidak ada
- Lain-lain : tidak ada
c. Riwayat kesehatan sekarang
Penyakit yang di derita saat ini : Tidak ada
d. Riwayat kesehatan keluarga
Keturunan kembar : tidak ada
II. Riwayat Perkawinan
1. Status perkawinan : Menikah
2. Berapa kali Nikah : 1 x Lamanya 3 thn
III. a. Riwayat Obstetrik
riwayat kehamilan, perslinan dan nifas yang lalu
| No | Tgl/Th. Persalinan | Tempat pertolongan | Usia Kehamilan | Penolong | Penyulit hamil/persalinan | Anak | ||
| | 05/4/2008 | BPS | 38 mg | Bidan | Tdk ada | JK | BB | PB |
| | | | | | | P | 2.500gr | 50cm |
b. Riwayat Persalinan sekarang
1. P2A0
Masa Gestasi : 40 minggu
Kelainan selama Kehamilan : Tidak ada
2. Tanggal Persalinan : 23-02-2011 Pukul 14.00wib
Lama Persalinan Kala 1 : 8 jam
Lama Persalinan Kala II : 1 Jam
Lama Persalinan Kala III : 30menit
Ditolong oleh : Bidan
Penyulit selama persalinan : Tidak ada
JK : laki-laki
PB : 50
BB : 2.6 kg
Kelainan Bawaan : Tidak ada
IV. a. Riwayat KB
- alat kontrasepsi yang digunakan sebelumnya : suntik
- berpaa lama penggunaan : 6 bln
- keluhan yang dirasakan : gemuk
b. Rencana KB yang akan datang
- Panjang berkala :
- Steril :
- IUD : direncanakan
- Suntik :
- Pil :
- Tidak KB :
V. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
a. Makanan / minuman yang sudah dimakan :
- Bubur ayam lengkap dan buah, segelas susu
b. Eleminasi sudah dapat BAB / BAK
- Belum BAB / BAK 2 x
c. Pola istirahat
- Apakah ibu sudah bisa tidur / belum
- Ibu mengatakan belum dapat tidur nyenyak
d. Personal hygenis
- Mandi 2 x / hari
- Ganti pembalut
- Perawatan luka perineum
e. Aktivitas
Mobilisasi Dini :
- Ibu mulai duduk, berdiri, berjalan pelan-pelan dan akhirnya dapat mandi sendiri
VI. Kehidupan sosial budaya
Kebiasaan pantang makanan : tidak ada
a. Data psikososial
- Respon ibu dan keluarga terhadap bayi : baik
- Kehadiran anggota keluarga untuk membantu ibu dirumah
ada yang membantu mengurus pekerjaan rumah
- Pembuat keputusan di rumah : Suami
- Kebiasaan minum alcohol : tidak pernah
- Kebiasaan merokok : tidak merokok
- Pola. Hub. Ibu, suami dan keluarga : baik
- Kehidupan spiritual dan ekonomi keluarga : cukup baik
b. Data pengetahuan
Apakah ibu mengerti tentang
- Perawatan bayi : mengerti karena pengalaman anak 1
- Perawatan nifas : mengerti karena pengalaman nifas yang lalu
- Pemberian ASI exlusif dan cara meyusui : ibu tahu tentang ASI exlusif
- Pemasangan alat kontrasepsi : ibu ingin menggunakan IUD
DATA OBJECTIVE
I. Pemeriksaan Fisik
Tekanan Darah : 110/10
Pernafasan : 20 x/mt
K/U ibu : Comfos metin
Nadi : 88/x/mt
Suhu : 36.50C
1. Kepala Rambut Kebersihan (bersih), Rontok (normal)
2. Muka pucat, tidak pucat, oedema, tidak oedema
3. Mata, konjutiva normal, sclera merah jambu.
4. Mulut dan gigi
- Karies : tidak ada - Perdarahan gusi : tidak ada
- Stomatitis : tidak ada - Lidah bersih/kotor : tidak ada
5. Telinga
- Serumen : tidak ada
- Pengeluaran
cairan : tidak ada
6. Leher
- Pembesaran thyroid : tidak ada
- Pembesar vena jugolaris : tidak ada
- Pembesaran kelenjar limf : tidak ada
7. Dada
- Bentuk simetris / asimetris
- Mamae rada ada benjolan
- Puting susu
· Menonjol
· Datar
· Bersih hyperpigmentasi
- Colostrums sudah keluar
- Pembesaran mamae simetris
8. Abdomen
· Inspeksi
- Linsa alba : tampak
- Stris albicon : tampak
- Bekas luka oprasi : tidak tampak
· Palpasi TFU strg pst. Sym kontraksi ada
9. Genetalia
· Vuiva/vagina
· Lochea rubra jumlah + 2 x ganti softek bau khas
· Luka perineum : laserasi grade I
· Bederna pada perineum : tidak ada
· Kandung kemih
- Hematuri : tidak ada
- Disuria : tidak ada
- Retensi urine : tidak ada
10. Extremitos atas dan bawah
· Oedema : tidak ada
· Kekakuan otot / sendi : tidak ada
· Kemerahan : tidak ada
· Varises : tidak ada
· Reflex : tidak ada
11. Pemeriksaan laboratorium
· Darah
- HB : tidak dilakuan
- Gol. Darah : tidak dilakukan
· Urine
- Protein : tidak dilakukan
- Glukosa : tidak dilakukan
- Albumin : tidak dilakukan
II. INTERPRETASI DATA
Diagnosa P II A.O Post Partum 6 jam
Data dasar PII – D.S Ibu mengatakan kelahiran anak ke 2
AO – DS Ibu mengatkaan tidak pernah mengalami keguguran
Post partum 6 jam – D.O Ibu partus pk. 01.30 WIB spontan
Masalah
DS. - Ibu menyatakan mulas tiap kali menyusui
- Ibu merasakan sakit pada luka jahitan
- Ibu menyatkan lelah, karena belum dapat listrik dengan baik
Kebutuhan
- Penkes mekanisme mulas waktu menyusui dikaernakan adanya hormone oxytoxin yang keluar untuk memproduksi ASI dan berpengaruh terhadap kontraksi rahim untuk kembali ke keadaan semula.
- Penkes sakit pada luka jahitan memang akan terasa pada 6 hari pertama hindari terlalu banyak tekanan paa daerah luka dengan cara duduk miring kanan / kiri.
- Penkes untuk mengatasi rasa lelah ibu dengan cara ibu cepat tidur ketika bayi tertidur.
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
Tidak ada masalah potensial
IV. IDENTIFIKASI DAN MENETAPKAN KEBUTUHAN SEGERA
Tidak ada kebutuhan segera
V. RENCANA ASUHAN
- Lakukan kotak bayi dengan ibu jika IMD awal belum berhasil.
- Anjurkan ibu untuk mobilisasi bertahap mulai dari duduk, berdiri, berjalan dan mandi sendiri.
- Ajari ibu untuk menyusui bayi dengan benar
- Anjurkan ibu untuk makan menu seimbang sesuai dengan kemampuan ibu
- Anjurkan bu untuk cukup beristirahat
- Ajari ibu tentang cara perawatan perineum
- Berikan analgetik bila perlu jika rasa mulas/sakit mengganggu aktivitas ibu.
VI. IMPLEMENTASI ASUHAN
- Melanjutkan kontak dengan ibu jika IMD awal belum berhasil
- Menganjurkan ibu untuk mobilisasi bertahap mulai dari duduk, berdiri, berjalan dan mandi sendiri.
- Mengajari ibu untuk menyusui bayi dengan benar
- Menganjurkan ibu untuk makan dengan menu seimbang
- Mengajurkan ibu untuk cukup beristirahat yaitu ikut tidur ketika bayi tertidur
- Mengajari ibu tentang cara perawatan perineum yaitu dengan cara mengganti pembalut tiap x AK / BAB, member kapas bethadin pada luka jahitan
- Memberikan analgetik jika rasa mulas / sakit mengganggu aktivitas ibu.
VII. EVALUASI
- Ibu mau melakukan kontak dengan bayi untuk melanjutkan IMD
- Ibu mau belajar untuk mobilisasi bertahap
- Ibu bias menyusui dengan benar
- Ibu faham dan mengerti tentang menu seimbang
- Ibu akan menyesuaikan jadwal istirahat dengan jadwal tidur bayi
- Ibu mengerti cara perawatan luka jahitan dan dapat melakukan sendiri.
- Ibu tau cara minum obat untuk mengurangi sakit jika memang rasa sakitnya menggangu aktivitas ibu.
SOAP POST NATAL NORMAL 2-6 JAM P.P
S Data Subjektif
- Ibu melahirkan bayi spontan pada pukul 01.20 WIB
- Ibu merasakan lelah setelah persalinan
- Ibu mengatakan mules tiap x menyusui bayinya
- Ibu mersakan sakit pada luka jahitan
- Hubungan ibu dengan suami dan keluarga terjalin baik
- Ibu mengatakan senang dengan kelahiran banyinya.
O Data Objectif
- TTV : 110/70 N : 88x/mt SH : 36.5C RR : 20 x/mt
- Payudara membesar, colostrums sudah keluar
- Abdomen TFU 3 jr B. pst, kontraksi baik
- Kandungan kemih kosong
- Luka perineum grade I
- Lochea rubra
- Extremits normal, tidak ada oedema
PII AO Post partum 6 jam
P - Melakukan lanjutan IMD. Ibu mau kembali mencoba menyusui bayinya
- menganjurkan pemberian ASI exlusif untuk bayi, ibu memahami tentang baiknya pemberian ASI exlusif untuk bayi
- Memberitahu ibu menu seimbang yang seusai dengan kemampuan, ibu mengerti tentang menu seimbang.
- Mengajarkan perawatan perineum, ibu bias melakukan sendiri perawatan perineum
- Menganjurkan mobilitasi bertahap, ibu mau melakukan mobilisasi bertahap.
- Mengajurkan ibu cukup istirahat, ibu dapat menyesuaikan jadwal istirahat ibu dengan jadwal tidur bayi
- Melakukan pengawsan perdarahan yang mungkin terjadi, mengajari ibu cara me masage perut jika perutnya lembek sampai keras
Tidak ada komentar:
Posting Komentar
Catatan: Hanya anggota dari blog ini yang dapat mengirim komentar.