Distosia akibat Gangguan pada Jalan Lahir

PENDAHULUAN               

Disproporsi fetopelvik diakibatkan oleh kurangnya kapasitas panggul, ukuran anak yang besar atau yang paling sering adalah kombinasi antara kedua hal tersebut.
Kurangnya diameter panggul dapat menyebabkan distosia selama proses persalinan.
Kesempitan panggul dapat terjadi pada : pintu atas panggul, bidang tengah panggul pintu bawah panggul atau kombinasi diantaranya.

KESEMPITAN PINTU ATAS PANGGUL
Pintu atas panggul dinyatakan sempit bila ukuran

• Diameter antero-posterior terpendek
• Diameter tranversal terbesar

Perkiraan Diameter AP – Pintu Atas Panggul dilakukan melalui pengukuran Conjugata Diagonalis secara manual (VT) dan kemudian dikurangi 1.5 cm ; sehingga kesempitan pintu atas panggul sering ditegakkan bila ukuran CD

Pengukuran Conjugata Diagonalis

Pada kehamilan aterm, ukuran rata-rata diameter biparietal - BPD 9.5 – 9.8 cm. Sehingga kepala janin yang normal tidak mungkin dapat melalui panggul bila diameter AP – Pintu Atas Panggul

Perlu diingat bahwa ibu yang bertubuh kecil, biasanya memiliki panggul yang kecil namun anak dalam kandungannya biasanya juga kecil.

Dalam keadaan normal, bila ketuban masih utuh dilatasi servik terjadi melalui tekanan hidrostatik pada selaput ketuban atau bila sudah pecah, dilatasi servik terjadi akibat tekanan langsung bagian terendah janin terhadap servik.

Pada kasus kesempitan panggul dimana kepala janin masih berada diatas Pintu Atas Panggul, semua tekanan hidrostatik disalurkan pada bagian selaput ketuban yang berada diatas ostium uteri internum sehingga sering terjadi peristiwa Ketuban Pecah Dini-KPD pada kasus kesempitan Pintu Atas Panggul.

Setelah ketuban pecah, tidak adanya tekanan hidrostatik selaput ketuban pada servik dan Segmen Bawah Rahim menyebabkan kontraksi uterus menjadi tidak efektif bagi jalannya persalinan.

Kesempitan Pintu Atas Panggul merupakan predisposisi terjadinya kelainan presentasi.

Pada wanita dengan kesempitan panggul, angka kejadian letak muka dan letak lintang meningkat 3 kali lipat dan angka kejadian prolapsus talipusat meningkat 5 – 6 kali lipat.

KESEMPITAN BIDANG TENGAH PANGGUL

Kejadian ini lebih sering terjadi dibandingkan kesempitan Pintu Atas Panggul.

Kejadian ini sering menyebabkan kejadian “deep tranverse arrest” ( LETAK MALANG MELINTANG RENDAH ) pada perjalanan persalinan dengan posisio occipitalis posterior ( sebuah gangguan putar paksi dalam akibat kesempitan Bidang Tengah Panggul ).

Bidang obstetrik Bidang Tengah Panggul terbentang dari tepi bawah simfisis pubis melalui spina ischiadica dan mencapai sacrum didekat pertemuan antara vertebra sacralis 4 – 5.

Garis penghubung kedua spina ischiadica membagi Bidang Tengah Panggul menjadi bagian anterior dan bagian posterior. Batas anterior bagian anterior Bidang Tengah Panggul adalah tepi bawah Simfisis Pubis dan batas lateralnya adalah rami ischiopubic. Batas dorsal bagian posterior Bidang Tengah Panggul adalah sacrum dan batas lateralnya adalah ligamentum sacrospinosum.

Ukuran rata-rata Bidang Tengah Panggul :

• Diameter tranversal (interspinous) = 10.5 cm
• Diameter AP (tepi bawah SP sampai pertemuan S4 – S5) 11.5 cm
• Diameter Sagitalis Posterior - DSP ( titik pertengahan diameter interspinous dengan pertemuan S₄ – S₅) 5 cm

Kesempitan BTP tidak dapat dinyatakan secara tegas seperti halnya kesempitan PAP.

Chen dan Huang ( 1982) : BTP diperkirakan mengalami kesempitan bila jumlah dari Diameter Interspinous + DSP ( normal 10.5cm + 5cm = 15.5 cm) kurang dari 13.5 cm. Dengan demikian maka BTP diduga mengalami penyempitan bila diameter interspinous <>

Dugaan klinik adanya kesempitan BTP adalah bila pada pemeriksaan panggul teraba adanya penonjolan spina ischiadica yang menyolok.

KESEMPITAN PINTU BAWAH PANGGUL

PBP berbentuk dua buah segitiga yang memiliki satu sisi bersama ( berupa diameter intertuberous) dan tidak terletak pada bidang yang sama.

Apex segitiga anterior permukaan posterior arcus pubis.

Apex segitiga posterior ujung vertebra sacralis terakhir ( bukan ujung coccyx).

Terjadi kesempitan pada Pintu Bawah Panggul bila diameter intertuberosa <>.

Berkurangnya nilai diameter intertuberosa menyebabkan sempitnya segitiga anterior sehingga pada kala II, kepala terdorong lebih kearah posterior dengan konskuensi pada persalinan terjadi robekan perineum yang luas.

Distosia akibat kesempitan Pintu Bawah Panggul saja jarang terjadi mengingat bahwa kesempitan PBP hampir selalu disertai dengan kesempitan Bidang Tengah Panggul.

 Gambar . Perut gantung 

Trauma panggul akibat cedera kecelakaan lalulintas sering terjadi.
Riwayat cedera panggul membutuhkan evaluasi lebih lanjut pada kehamilan lanjut.
Dugaan adanya kesempitan panggul yang dapat mengganggu persalinan per vaginam :

1. Tinggi badan ( kurang dari 145 cm )
2. Cara berjalan ( pincang )
3. Kelainan bentuk tulang punggung (skoliosis
4. Perut gantung

     PENILAIAN KAPASITAS PANGGUL

1. Pengukuran Conjugata Diagonalis dengan pemeriksaan panggul
2. Pengukuran diameter interspinarum menggunakan jangka pengukur Boudeloque
3. Penonjolan spina ischiadica yang ditemukan saat vaginal toucher
4. Sudut arcus pubis ( sudut arcus pubis lancip atau kurang dari 90⁰ )
5. [ Pemeriksan X-ray pelvimetri ]
6. [ Computed Tomography Scanning ]
7. [ Magnetic Resonance Imaging ]

 

DISTOSIA KARENA KELAINAN JALAN LAHIR

Distosia karena kelainan jalan lahir dapat disebabkan adanya kelainan pada jaringan keras / tulang panggul, atau kelainan pada jaringan lunak panggul.

  Distosia karena kelainan panggul dapat berupa:

1. Kelainan bentuk panggul yang tidak normal gynecoid, misalnya panggul jenis
   Naegele, Rachitis, Scoliosis, Kyphosis, Robert dan lain-lain.
2. Kelainan ukuran panggul.
   Panggul sempit (pelvic contaction). Panggul disebut sempit apabila ukurannya 1 – 2 cm kurang dari ukuran yang normal.

            Kesempitan panggul bisa pada :

1. Kesempitan pintu atas panggul
   Inlet dianggap sempit apabila cephalopelvis kurang dari 10 cm atau diameter transversa kurang dari 12 cm.

Diagonalis (CD) maka inlet dianggap sempit bila CD kurang dari 11,5 cm. KESEMPITAN PINTU ATAS PANGGUL
Pintu atas panggul dinyatakan sempit bila ukuran

• Diameter antero-posterior terpendek < 10 cm
• Diameter tranversal terbesar < 12 cm

Perkiraan Diameter AP – Pintu Atas Panggul dilakukan melalui pengukuran Conjugata Diagonalis secara manual (VT) dan kemudian dikurangi 1.5 cm ; sehingga kesempitan pintu atas panggul sering ditegakkan bila ukuran CD < 11.5 cm.

Mengukur conjugata diagonalis 

Pada kehamilan aterm, ukuran rata-rata diameter biparietal - BPD = 9.5 – 9.8 cm. Sehingga kepala janin yang normal tidak mungkin dapat melalui panggul bila diameter AP – Pintu Atas Panggul <>

Perlu diingat bahwa ibu yang bertubuh kecil, biasanya memiliki panggul yang kecil namun janin dalam kandungannya biasanya kecil pula.

Dalam keadaan normal, bila ketuban masih utuh dilatasi servik terjadi melalui tekanan hidrostatik pada selaput ketuban atau bila sudah pecah, dilatasi servik terjadi akibat tekanan langsung bagian terendah janin terhadap servik.

Pada kasus kesempitan panggul dimana kepala janin masih berada diatas Pintu Atas Panggul, semua tekanan hidrostatik disalurkan pada bagian selaput ketuban yang berada diatas ostium uteri internum sehingga sering terjadi peristiwa Ketuban Pecah Dini-KPD pada kasus kesempitan Pintu Atas Panggul.

Setelah ketuban pecah, tidak adanya tekanan hidrostatik selaput ketuban pada servik dan Segmen Bawah Rahim menyebabkan kontraksi uterus menjadi tidak efektif bagi jalannya persalinan.

Kesempitan Pintu Atas Panggul merupakan predisposisi terjadinya kelainan presentasi.

Pada wanita dengan kesempitan panggul, angka kejadian letak muka dan letak lintang meningkat 3 kali lipat dan angka kejadian prolapsus talipusat meningkat 5 – 6 kali lipat.

KESEMPITAN BIDANG TENGAH PANGGUL
Kejadian ini lebih sering terjadi dibandingkan kesempitan Pintu Atas Panggul.
Kejadian ini sering menyebabkan kejadian “deep tranverse arrest” - Letak Malang Melintang pada perjalanan persalinan dengan posisio occipitalis posterior, sebuah gangguan putar paksi dalam akibat kesempitan Bidang Tengah Panggul.
Bidang obstetrik Bidang Tengah Panggul terbentang dari tepi bawah simfisis pubis melalui spina ischiadica dan mencapai sacrum didekat pertemuan antara vertebra Sacralis 4 – 5.
Garis penghubung kedua spina ischiadica membagi Bidang Tengah Panggul menjadi bagian anterior dan bagian posterior.
Batas anterior Bidang Tengah Panggul bagian anterior adalah tepi bawah Simfisis Pubis dan batas lateralnya adalah rami ischiopubic.
Batas dorsal Bidang Tengah Panggul bagian posterior adalah sacrum dan batas lateralnya adalah ligamentum sacrospinosum.
Ukuran rata-rata Bidang Tengah Panggul :

• Diameter tranversal (interspinous) = 10.5 cm
• Diameter AP (tepi bawah SP sampai pertemuan S4 – S5) 11.5 cm
• Diameter Sagitalis Posterior - DSP ( titik pertengahan diameter interspinous dengan pertemuan S₄ – S₅) 5 cm

Kesempitan BTP tidak dapat dinyatakan secara tegas seperti kesempitan PAP

1. Kesempitan midpelvis

• Diameter interspinarum 9 cm
• Kalau diameter transversa ditambah dengan diameter sagitalis posterior kurang dari 13,5 cm.
• Kesempitan midpelvis hanya dapat dipastikan dengan RO – pelvimetri.
• Midpelvis contraction dapat member kesulitan sewaktu persalinan sesudah kepala melewati pintu atas panggul.

1. Kesempitan outlet

Kalau diameter transversa dan diameter sagitalis posterior kurang dari 15 cm.
Kesempitan outlet, meskipun mungkin tidak menghalangi lahirnya janin,
namun dapat menyebabkan rupture perineal yang hebat. Karena arkus pubis
sempit, kepala janin terpaksa melalui ruang belakang.
Ukuran rata-rata panggul wanita normal

1. Pintu atas panggul (pelvic inlet) :
   Diameter transversal (DT) + 13.5 cm. Conjugata vera (CV) + 12.0 cm. Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 22.0 cm.
2. Pintu tengah panggul (midpelvis) :
   Distansia interspinarum (DI) + 10.5 cm. Diameter anterior posterior (AP) + 11.0 cm. Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 20.0 cm.
3. Pintu bawah panggul (pelvic outlet) :
   Diameter anterior posterior (AP) + 7.5 cm. Distansia intertuberosum + 10.5 cm. Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 16.0 cm.
   Bila jumlah rata-rata ukuran pintu-pintu panggul tersebut kurang, maka panggul tersebut kurang sesuai untuk proses persalinan pervaginam spontan.

.

Kesempitan panggul dapat terjadi pada : pintu atas panggul, bidang tengah panggul pintu bawah panggul atau kombinasi diantaranya.

Chen dan Huang ( 1982) :

BTP diperkirakan mengalami kesempitan bila jumlah dari Diameter Interspinous + DSP ( normal 10.5cm + 5cm = 15.5 cm) kurang dari 13.5 cm. Dengan demikian maka BTP diduga mengalami penyempitan bila Ø interspinous <>

Dugaan adanya kesempitan BTP adalah bila pada pemeriksaan panggul teraba adanya penonjolan spina ischiadica yang menyolok.

KESEMPITAN PINTU BAWAH PANGGUL

Pintu Bawah Panggul dinyatakan sempit bila diameter intertuberosa <>.

Pintu Bawah Panggul berbentuk dua buah segitiga yang memiliki satu sisi bersama ( berupa diameter intertuberous) dan tidak terletak pada bidang yang sama.

Apex segitiga anterior permukaan posterior arcus pubis.

Apex segitiga posterior ujung vertebra sacralis terakhir ( bukan ujung coccyx).

Berkurangnya nilai diameter intertuberosa menyebabkan sempitnya segitiga anterior sehingga pada kala II, kepala terdorong lebih kearah posterior dengan konskuensi terjadi robekan perineum yang luas.

Distosia akibat kesempitan Pintu Bawah Panggul saja jarang terjadi oleh karena kesempitan PBP hampir selalu disertai dengan kesempitan Bidang Tengah Panggul.

FRAKTURA TULANG PANGGUL dan KONTRAKTUR
Trauma panggul akibat cedera kecelakaan lalulintas sering terjadi.
Riwayat adanya cedera panggul membutuhkan evaluasi lebih lanjut pada kehamilan lanjut.
DUGAAN PANGGUL SEMPIT :

• Tinggi badan <>
• Bentuk perut : “Perut Gantung” – Pendular Abdomen
• Cara berjalan ( pincang , miring )
• Bentuk punggung ( skoliosis , kifosis )

PENILAIAN KAPASITAS PANGGUL

1. Pengukuran Conjugata Diagonalis dengan pemeriksaan panggul
2. Pengukuran diameter interspinarum
3. Penonjolan spina ischiadica
4. Sudut arcus pubis
5. [ Pemeriksan X-ray pelvimetri ]
6. [ Computed Tomography Scanning ]
7. [ Magnetic Resonance Imaging ]

DISTOSIA AKIBAT JALAN LAHIR LUNAK

Abnormalitas anatomik organ reproduksi wanita dapat menyebabkan abnormalitas atau gangguan jalannya proses persalinan.

Kelainan dapat meliputi : uterus- servix – vagina – vesika urinaria – rektum dan masa dalam adneksa serta parametrium (kista ovarium, mioma uteri).

Kelainan Uterus:

• Kelainan bentuk uterus (uterus bicornu, uterus septus)
• Prolapsus uteri
• Torsi uterus

Kelainan servix uteri: jaringan sikatrik yang menyebabkan stenosis servik

Kelainan vulva - vagina : Septum vagina, sikatrik vulva dan vagina , “Giant Condyloma Accuminata”

Vesica urinaria dan rectum yang penuh dapat menyebabkan distosia

Masa adneksa : mioma uteri dibagian servik, kista ovarium

FRAKTURA dan KONTRAKTUR PANGGUL :

FRAKTURA dan KONTRAKTUR PANGGUL Trauma panggul akibat cedera kecelakaan lalulintas sering terjadi. Riwayat adanya cedera panggul membutuhkan evaluasi lebih lanjut pada kehamilan lanjut. Tinggi badan, cara berjalan, bentuk perut “gantung”, kelainan tulang punggung dapat mendorong pemikiran adanya kecurigaan pada kesempitan panggul.